隨著各醫(yī)院運(yùn)營定位及學(xué)科發(fā)展的不斷優(yōu)化升級，既有建筑平面布局難以滿足醫(yī)療流程的要求，固有設(shè)備、設(shè)施陳舊，新型診療手段對場地空間需求、環(huán)境需求不斷發(fā)生變化，亟需對醫(yī)院功能分區(qū)進(jìn)行改建更新，在有限空間和時(shí)間內(nèi)既不影響運(yùn)營開展又保質(zhì)保量按期完成改建任務(wù)，為醫(yī)院改建項(xiàng)目管理實(shí)施者帶來較大挑戰(zhàn)。

基于以上特點(diǎn)，本文將以業(yè)主方管理視角，對改建項(xiàng)目全生命周期管理進(jìn)行分析，探索醫(yī)院改建工程更優(yōu)管理策略，形成管理要點(diǎn)供同行業(yè)交流探討。

一、醫(yī)院改建項(xiàng)目特點(diǎn)分析

1、需求的識別與采集困難

改建項(xiàng)目需求的識別和采集具有一定的難度，在醫(yī)院改建工程項(xiàng)目中，醫(yī)療功能需求調(diào)整和提升首先由院區(qū)運(yùn)營部門或各使用科室提出，包含功能需求、效果需求以及部分個(gè)性化需求，由工程、后勤、采購、院感等相關(guān)部門進(jìn)行意見反饋，最終由院領(lǐng)導(dǎo)層根據(jù)醫(yī)院的整體規(guī)劃決策。

另外醫(yī)院原有的功能流程、建筑結(jié)構(gòu)以及綜合管線相對比較完整，局部調(diào)整容易造成相關(guān)聯(lián)的功能不匹配。如增加新型醫(yī)療設(shè)備，原有建筑結(jié)構(gòu)的空間、結(jié)構(gòu)承載能力、暖通、供電等系統(tǒng)無法滿足設(shè)備需求，需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)拆除與加固、供電增容、設(shè)置獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)來服務(wù)業(yè)務(wù)需求。

2、專業(yè)程度復(fù)雜

醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目是施工難度最大的民用建筑工程，醫(yī)院建筑具有普通公共建筑的共性，還有醫(yī)療專有建筑的特性。醫(yī)院改建工程項(xiàng)目涉及建筑、裝飾、電氣、暖通、給排水、氣體、消防、弱電全專業(yè)內(nèi)容，各分部分項(xiàng)工程實(shí)施須穿插緊密，其中造血干細(xì)胞移植倉、DSA手術(shù)室、CAR-T實(shí)驗(yàn)室、PCR實(shí)驗(yàn)室、核醫(yī)學(xué)科等科室改建工程涉及層流凈化、射線防護(hù)、醫(yī)療氣體等特殊專業(yè)，其復(fù)雜程度更高。

3、變更頻次高

醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目集中開展情況下，設(shè)計(jì)及需求對接存在部分設(shè)計(jì)不足或不符合現(xiàn)場實(shí)施條件情況，各業(yè)務(wù)科室需求也隨著工程逐漸開展逐步優(yōu)化提出，整體變更洽商頻次高；變更洽商事項(xiàng)實(shí)施時(shí)需要業(yè)主方各部門、各專業(yè)以及各承包商相關(guān)資源支撐。

4、安全文明要求較高

醫(yī)院對人文環(huán)境要求較高，需要安靜、潔凈的就醫(yī)空間，改建項(xiàng)目周邊為手術(shù)室、檢驗(yàn)科等科室時(shí)，其對異常環(huán)境敏感度更高，施工效率嚴(yán)重受限，施工單位對醫(yī)院區(qū)域文明施工、生態(tài)建設(shè)認(rèn)識往往不夠，業(yè)主方負(fù)責(zé)人須具備極強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)處置能力，對施工產(chǎn)生的噪聲、粉塵、異味等異常環(huán)境須足夠預(yù)判并事前采取妥善管理措施，防止對業(yè)務(wù)開展、患者體驗(yàn)造成影響。

5、項(xiàng)目體量小、施工難度大

改建項(xiàng)目體量相對小、合同額低，利潤空間小，對承包商來說回款速度慢，業(yè)主方對設(shè)計(jì)、施工單位各專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求高；施工現(xiàn)場的時(shí)間、空間條件的約束使改建項(xiàng)目的施工組織難度增大。為了保證醫(yī)院的正常運(yùn)營，施工要避開就診高峰時(shí)間、重要參觀檢查時(shí)間，重點(diǎn)區(qū)域還需要配合間斷性停工。

6、相關(guān)方較多

醫(yī)院改建項(xiàng)目涉及到相關(guān)方眾多，如直接使用科室、運(yùn)營部門、受項(xiàng)目影響的周邊業(yè)務(wù)科室、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)方、施工方、監(jiān)理方、影響項(xiàng)目的團(tuán)隊(duì)內(nèi)部組織等，溝通協(xié)調(diào)量較大。

二、醫(yī)院改建項(xiàng)目全生命周期管理

1、業(yè)主方管理模式

業(yè)主方是項(xiàng)目的總負(fù)責(zé)人，總協(xié)調(diào)人，醫(yī)院改建項(xiàng)目管理的任務(wù)非常艱巨，涉及到各個(gè)維度，責(zé)任極為重大，業(yè)主方的管理效率與管理水平直接影響著項(xiàng)目的最終交付成果。依據(jù)項(xiàng)目的特性及業(yè)主方的能力，一般有業(yè)主方自行管理、聘請項(xiàng)目咨詢管理公司代管、EPC總承包管理以及合作單位共建等幾種形式。選擇合理的管理模式對于業(yè)主方項(xiàng)目管理的非常重要，對于項(xiàng)目管理的目標(biāo)和任務(wù)達(dá)成起到關(guān)鍵的作用。本文涉及管理要點(diǎn)側(cè)重于業(yè)主方自行管理。

2、投資控制

（1）立項(xiàng)階段投資控制

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展定位，確定待建項(xiàng)目對標(biāo)案例以及效果檔次，由業(yè)主方相關(guān)部門對業(yè)務(wù)需求以及場地條件調(diào)研完成后形成投資概算供決策立項(xiàng)，盡量在滿足效果、功能前提下控制預(yù)算。

（2）設(shè)計(jì)階段投資控制

控制投資的關(guān)鍵在設(shè)計(jì)階段，根據(jù)投資估算進(jìn)行限額設(shè)計(jì)，對于較大項(xiàng)目可采取設(shè)計(jì)招標(biāo)、設(shè)計(jì)競賽等措施控制投資。要強(qiáng)化設(shè)計(jì)階段各環(huán)節(jié)管控，加強(qiáng)審圖管理；探索BIM設(shè)計(jì)應(yīng)用，使空間效果直觀呈現(xiàn)；與醫(yī)用設(shè)備采購部門要良好的協(xié)同，及時(shí)提供設(shè)備場地文件，必要情況下設(shè)備廠家須對場地要求進(jìn)行圖紙深化；通過以上預(yù)先管理及技術(shù)措施盡量保證設(shè)計(jì)合理性，盡量避免設(shè)計(jì)不足，減少設(shè)計(jì)、需求變更。

（3）實(shí)施階段投資控制

承包商選擇上應(yīng)堅(jiān)持“專業(yè)的人干專業(yè)的事”原則。招標(biāo)方式主要有直接委托、簡易詢價(jià)、邀請招標(biāo)、公開招標(biāo)等，業(yè)主方可視項(xiàng)目具體情況選擇合理招標(biāo)方式；嚴(yán)格控制工程變更流程，工程變更必須遵循“先論證、再預(yù)算、后實(shí)施”的原則，重視對工期和預(yù)算影響，按內(nèi)部管理流程進(jìn)行審批后執(zhí)行；對于現(xiàn)場材料品牌變更情況各方要及時(shí)完成核價(jià)計(jì)量；應(yīng)對項(xiàng)目發(fā)生的工程變更建立統(tǒng)計(jì)臺賬，對動態(tài)成本跟蹤、分析、預(yù)警;  嚴(yán)格管理工程款計(jì)量和支付流程，使工程費(fèi)用及工程進(jìn)度始終處于受控狀態(tài)。

（4）竣工階段投資控制

業(yè)主方應(yīng)及時(shí)審查承包商提交的竣工資料，對發(fā)生的變更進(jìn)行完工確認(rèn)及商務(wù)談判，做好工程項(xiàng)目結(jié)算收尾工作。

3、設(shè)計(jì)管理

需求對接及設(shè)計(jì)階段為醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的重點(diǎn)、難點(diǎn)。本階段要求運(yùn)營科室需求輸入盡可能完整且準(zhǔn)確，設(shè)計(jì)過程中不斷變更需求會使項(xiàng)目進(jìn)展不斷回到原點(diǎn)，影響實(shí)施周期；改建項(xiàng)目目的在于優(yōu)化醫(yī)療流程，以患者需求為核心，在科學(xué)合理的基礎(chǔ)上，對原有流程進(jìn)行調(diào)整，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，降低運(yùn)營成本；在設(shè)計(jì)上需充分考慮院區(qū)整體規(guī)劃，盡量與院區(qū)既有裝修效果保持一致性，滿足院區(qū)長久運(yùn)營。為此要做好以下幾方面工作：

（1）充分對接需求 

各專業(yè)設(shè)計(jì)要點(diǎn)及時(shí)與運(yùn)營科室確認(rèn)。編制結(jié)構(gòu)化引導(dǎo)的需求調(diào)研表格，對接過程中與業(yè)務(wù)科室加強(qiáng)互動，在改建界面劃分上與采購、運(yùn)營部門加強(qiáng)溝通，避免交付成果漏項(xiàng)，過程管理、竣工驗(yàn)收管理要對需求閉環(huán)。

（2）認(rèn)真做好以下幾方面的調(diào)研

改建項(xiàng)目范圍內(nèi)場地條件復(fù)核，給排水、氣體、供配電、通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)等分部工程的路由、容量、空間及點(diǎn)位布置勘查，行業(yè)法規(guī)以及科室建設(shè)規(guī)范。調(diào)研后要形成報(bào)告及設(shè)計(jì)建議幫助運(yùn)營決策，避免實(shí)施過程中類似問題突出使項(xiàng)目發(fā)生重大變更。

（3）溝通確認(rèn)

平面圖設(shè)計(jì)完成后，各個(gè)功能區(qū)間的專業(yè)需求、點(diǎn)位、界面劃分須與業(yè)務(wù)科室及相關(guān)部門溝通確認(rèn)。

（4）專業(yè)會審 

施工圖設(shè)計(jì)完成后，組織全專業(yè)工程師對施工圖進(jìn)行會審，重點(diǎn)關(guān)注各專業(yè)設(shè)計(jì)界面銜接情況以及與原規(guī)劃設(shè)計(jì)的一致性，與業(yè)務(wù)科室進(jìn)行充分溝通匯報(bào)，施工圖如須報(bào)外審，則同步進(jìn)行。

（5）充分論證

應(yīng)充分論證設(shè)計(jì)成果，盡量避免實(shí)施階段頻繁變更。

4、計(jì)劃管理

（1）業(yè)主方計(jì)劃管理

根據(jù)項(xiàng)目具體情況，在立項(xiàng)完成后及時(shí)編制改建工程項(xiàng)目總控計(jì)劃。

計(jì)劃編制應(yīng)涵蓋項(xiàng)目立項(xiàng)、平面及方案設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)、工程及設(shè)備招標(biāo)采購、工程施工、各類設(shè)備及家具安裝、竣工驗(yàn)收、移交開業(yè)等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)內(nèi)容；各節(jié)點(diǎn)計(jì)劃須包含五個(gè)關(guān)鍵要素：明確開始時(shí)間、完成時(shí)間、清晰的邏輯關(guān)聯(lián)特征、主管部門及責(zé)任人、完成標(biāo)準(zhǔn)；

嚴(yán)格審核跟蹤管理各承包商進(jìn)度計(jì)劃、資源配置計(jì)劃編制及執(zhí)行情況。做好計(jì)劃的動態(tài)跟蹤及糾偏，定期對計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行分析總結(jié)，對執(zhí)行異常情況及時(shí)向業(yè)務(wù)科室及運(yùn)營相關(guān)部門等各相關(guān)方反饋預(yù)警。

（2）施工進(jìn)度計(jì)劃管理

a.影響計(jì)劃的關(guān)鍵因素

·人員：管理團(tuán)隊(duì)配置、勞動力投入計(jì)劃合理性。

·材料：材料專項(xiàng)計(jì)劃編制及執(zhí)行情況，如材料的排版及樣板確認(rèn)、訂貨周期、運(yùn)輸周期。

·資金：編制資金計(jì)劃、統(tǒng)籌資金支付、承包商專款專用。

b.其他因素

·質(zhì)量安全：發(fā)生重大質(zhì)量安全問題導(dǎo)致進(jìn)度異常。

·運(yùn)營設(shè)備：醫(yī)用設(shè)備到場時(shí)間滯后，影響工程下一步實(shí)施。

·工程變更：因需求變化、設(shè)計(jì)變更或現(xiàn)場不可預(yù)見等情況導(dǎo)致的工期變化。

·不可抗力、季節(jié)性施工、節(jié)假日以及運(yùn)營要求等影響不定時(shí)停工。

綜上所述，業(yè)主方應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)目具體特點(diǎn)對以上因素進(jìn)行分析并制定相應(yīng)措施。

5、施工準(zhǔn)備階段管理

（1）組織管理

召開項(xiàng)目啟動會，明確各方組織協(xié)調(diào)匯報(bào)機(jī)制，建立各方聯(lián)系方式，統(tǒng)一思想，對齊目標(biāo)，明確各方管理行為要求。

（2）強(qiáng)化審核

審核施工單位提報(bào)的施組及施工計(jì)劃。

（3）充分準(zhǔn)備

合理規(guī)劃施工準(zhǔn)備階段周期，準(zhǔn)備充足再行實(shí)施。

（4）圖紙會審

施工單位要進(jìn)行圖紙會審并進(jìn)行必要深化。

（5）做好合同交底及場地交接

業(yè)主方須做好合同交底，將合同目標(biāo)和責(zé)任具體落實(shí)到承包商的工程活動中，指導(dǎo)承包商管理及技術(shù)人員以合同作為行為準(zhǔn)則，明確入場人員資質(zhì)、材料品牌、質(zhì)量安全文明管理等關(guān)鍵要求。場地交接時(shí)應(yīng)與施工單位、監(jiān)理單位確定好臨時(shí)用水用電、材料運(yùn)輸動線、噪聲施工時(shí)間、配合不定時(shí)停工等措施。

（6）識別風(fēng)險(xiǎn)并制定措施

業(yè)主方、監(jiān)理方、施工方須從各自角度對項(xiàng)目可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析與識別，對項(xiàng)目進(jìn)度、質(zhì)量、安全等產(chǎn)生影響的應(yīng)對措施應(yīng)明確。